Algemene voorwaarden Psychologenpraktijk Veldhuis-Veenink

Bereikbaarheid/contact:

Ik ga er mee akkoord dat het door mij opgegeven telefoonnummer en e-mail adres gebruikt kunnen worden voor het maken van afspraken, overleg, afname vragenlijsten, facturen.

Intervisie:

Ik ga er mee akkoord dat mijn behandeling, zo nodig, in een intervisiegroep van psychologen met BIG registratie besproken wordt.

WGBO:

Ik ben op de hoogte (gesteld) van het bestaan van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze wet beschrijft de rechten en plichten van cliënten in de zorg, bijv. het recht op duidelijke informatie, dat toestemming voor behandeling nodig is en dat zorgverleners zorgvuldig moeten omgaan met mijn gegevens.

AVG:

In het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), geef ik toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken – voor zover dit nodig is vanwege de te verlenen zorg.

(Toelichting: denk aan het verwerken van persoonsgegevens in mijn dossier, het verwerken van persoonsgegevens in het kader van de zorgrelatie, het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van het verwerken van declaraties.

Ik ben ervan op de hoogte dat meer informatie over mijn rechten te vinden is op de website www.psyveldhuis.nl (onder het kopje Overig, Privacystatement).

ROM:

Ik ben op de hoogte van de verplichting van mijn behandelaar om als zorgaanbieder vanaf 2017 ROM-gegevens anoniem aan te leveren bij Stichting Benchmark GGZ (SBG) / AKWA GGZ. Hiervoor geef ik toestemming. Dit betreft de vragenlijsten/metingen via Embloom.

ROM is een meetmethode voor de toestand van cliënten met het oog op evaluatie en bijsturing van behandelingen. Het wordt ook gebruikt om vergelijkingen mogelijk te maken met landelijk gemiddelden.

MDS/DIS:

Ik ga ermee akkoord dat diagnostische gegevens geanonimiseerd aangeleverd worden. Ik heb er geen bezwaar tegen dat minimale dataset (MDS) gegevens als bedoeld in artikel 5 van de Regeling ‘Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ’, aan DIS worden aangeleverd.

O akkoord         O niet akkoord

Kwaliteitsvisitatie:

Ik ga ermee akkoord dat mijn dossier eventueel wordt ingezien (ook nadat de behandeling al is afgesloten) bij een dossieronderzoek in het kader van een 5-jaarlijkse visitatie door de beroepsvereniging waarbij mijn behandelaar is aangesloten (LVVP, NVGzP of NIP).

Toelichting: Het doel is om te zien of het dossier compleet is, ofwel alle onderdelen van het dossier aanwezig en (voldoende) ingevuld zijn. Het dossier wordt niet op de medische inhoud beoordeeld. De visiteur is zelf ook behandelaar en moet zich ook houden aan het beroepsgeheim. Als u geen toestemming geeft, mag het dossier anoniem ingekeken worden. Dit betekent dat uw persoonlijke gegevens zoals naam, adres, woonplaats, geboortedag en -maand, Burgerservicenummer (BSN) en beroep ‘weggestreept’ worden, zodat u niet als persoon herkenbaar bent.

O akkoord         O niet akkoord

Ik verklaar dat ik de bovenstaande informatie heb begrepen en akkoord ben met de werkwijze van de praktijk en dat ik, zo nodig, verdere informatie kan vragen aan mijn behandelaar en/of vinden op www.psyveldhuis.nl.

Doetinchem, …………………………… (datum) 

Naam:   

Handtekening: